Henry Cotton

– Dottore, ho dei continui sbalzi di umore.
– Non si preoccupi. Le togliamo un paio di denti, e tornerà come nuovo.
– Sono anche un po’ depresso.
– Allora, oltre ai canini, le rimuoviamo chirurgicamente il colon.

Poche teorie mediche hanno avuto una vita travagliata come quella sulle infezioni focali: propugnata a spada tratta all’inizio del ‘900, poi abbandonata a metà secolo, e in seguito riesumata dati alla mano negli anni ’90, è una di quelle strane nebulose che ancora è difficile dipanare. L’infezione focale è un’infezione secondaria che, partendo da un focus, cioè un focolaio infettivo, per qualche ragione riesce ad arrivare ad organi e parti del corpo distanti dal focus originario. Un esempio per tutti sono le tonsille che, se non curate durante l’infezione da streptococco, potrebbero far ammalare il bambino in siti distanti dalla gola, come i reni, l’endocardio, le vie urinarie o le articolazioni.
Che questi “passaggi” di infezioni in punti diversi del corpo possano esistere (anche se non con la frequenza un tempo stimata) sembrerebbe ormai piuttosto sicuro; ma in che modo questo avvenga è ancora oggetto di studio. Nel corso degli anni il processo e l’effetto a distanza di origine focale è stato attribuito alla diffusione dei batteri, oppure delle tossine, a reazioni di tipo allergico, ormonale, e via dicendo. Secondo alcuni studiosi i dati sarebbero però contrastanti, confusi e addirittura l’intera teoria potrebbe anche rivelarsi errata.

Nella prima metà del ‘900, comunque, le infezioni focali erano una vera e propria moda per medici e dottori, e a farne le spese erano spesso i denti dei pazienti. Da quando nel 1910, in un celebre discorso alla McGill University, il chirurgo inglese William Huter aveva indicato nelle infezioni alla bocca la causa prima di un impressionante elenco di malattie sistemiche (anemia, gastrite, colite, febbri oscure, disturbi nervosi, infezioni reumatiche, malattie renali), si era presto diffusa l’idea che le estrazioni dentali e le tonsillectomie potessero curare i più svariati disturbi. Così qualsiasi dente malato veniva estirpato, senza se e senza ma, e qualche medico avanzò perfino l’idea che perfino alcuni fra i denti sani andassero estratti dalla bocca del paziente… come forma di prevenzione. Altri proponevano che i dentisti che ancora si intestardivano a praticare devitalizzazioni e odontoiatria conservativa venissero puniti con sei mesi di lavori forzati. In tutta questa frenesia, com’è facile immaginare, molti pazienti si ritrovarono completamente sdentati.

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Naturalmente, quando una teoria è elegante e sembra poter spiegare molte cose assieme, c’è sempre chi ha la tendenza ad esagerare. In questo caso, l’uomo che spinse queste idee un po’ troppo oltre si chiamava Dr. Henry A. Cotton, ed era il direttore medico del Trenton State Hospital nel New Jersey.

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Henry Cotton mostrava senza dubbio delle idee progressiste: fra le altre iniziative, decise di abolire il contenimento dei pazienti psichiatrici (che fino ad allora venivano regolarmente legati al letto con cinghie di cuoio e altri metodi restrittivi) e istituì riunioni quotidiane con lo staff per discutere approfonditamente i progressi dei pazienti e risolvere qualsiasi problema relativo alle cure mediche. Auspicava che i manicomi venissero sostituiti da strutture più simili agli ospedali, ma inserite in contesti bucolici e piacevoli, in modo da creare un “ambiente sano per le persone che non lo sono”.
Il vero errore di Cotton fu quello di applicare le contemporanee teorie sulle infezioni focali (ancora agli albori) alla psichiatria.
E se altri studiosi avevano soltanto ipotizzato che alcuni disturbi nervosi potessero in realtà essere causati da focolai insospettabili, per esempio un ascesso all’interno della bocca, Cotton dal canto suo passò all’azione, convinto di poter curare gran parte delle malattie mentali con le tenaglie da dentista.

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Al Trenton State Hospital, lo staff del dottor Cotton estrasse più di 11.000 denti.
Il metodo di Cotton per perseverare nel suo errore era rigoroso: se l’estrazione dei denti non era sufficiente a far guarire il paziente affetto da psicosi o da schizofrenia, evidentemente il focolaio d’infezione non si trovava lì. Si passava quindi alla tonsillectomia, e alle procedure chirurgiche per pulire i seni nasali. Se ancora la malattia mentale non scompariva, per Cotton non c’era dubbio che il responsabile fosse qualche altro organo infetto, che andava prontamente rimosso.

La lista degli organi asportati chirurgicamente ai pazienti di Henry Cotton fa venire i brividi. C’è chi perse i testicoli, chi le ovaie o la cervice; altri si ritrovarono senza cistifellea, senza milza, addirittura senza stomaco; nella maggior parte dei casi il principale responsabile delle infezioni focali era giudicato il colon.
Il problema è che all’epoca non c’erano antibiotici, e gli interventi chirurgici erano spesso fatali o comportavano complicazioni post-operatorie: la figlia dell’economista Irving Fisher, Margaret, morì proprio a seguito di un’infezione, contratta in seguito a diverse operazioni. Cotton le aveva diagnosticato una “marcata ritenzione di materia fecale nel colon cieco con marcato ispessimento dell’area”. In breve tempo i pazienti cominciarono ad essere comprensibilmente terrorizzati all’idea di finire sotto i ferri del chirurgo (saranno stati anche malati di mente, ma non erano di certo matti). In alcuni casi i degenti vennero portati di forza nella sala operatoria. Oggi un’idea del genere ci fa indignare, ma all’epoca l’etica medica non andava al di là di chiedere il consenso ai genitori del paziente. E comunque, come scrive Nathan Belofsky, “pochi si lamentavano, e quelli che lo facevano erano considerati pazzi, quindi nessuno li stava a sentire“.

Henry Cotton, in tutto questo, guadagnava fama e popolarità: le sue terapie rivoluzionarie avevano, a suo dire, una percentuale di successo dell’85%. Le onorificenze cominciarono a piovere sullo psichiatra dalle associazioni mediche di tutto il mondo, e i pazienti facevano la fila per essere trattati con le sue tecniche d’avanguardia. D’altronde, soprattutto in quell’epoca, i manicomi erano nella pratica delle carceri in cui si entrava per non uscirne più, e per chi soffriva di una malattia nervosa o mentale l’idea di risolvere tutto con una semplice operazione chirurgica doveva sembrare un sogno.

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Ma i primi problemi per Cotton dovevano presto arrivare, e proprio da dove erano meno attesi. Il Dr. Meyer era stato insegnante di Cotton, ed era uno dei fautori della teoria. Uno dei membri del consiglio di amministrazione del Trenton State Hospital, sapendo che poteva contare sulla sua benevolenza, gli commissionò uno studio indipendente sui metodi di Cotton, forse nella speranza di una buona pubblicità. Meyer affidò l’inchiesta a un’altra sua ex-studente, Dr. Phyllis Greenacre, pensando che tutto sarebbe andato liscio. La giovane Greenacre, però, tornò da lui con un resoconto piuttosto scottante: prima di tutto l’ospedale di Cotton, che veniva vantato come la punta di diamante dell’avanguardia dal volto particolarmente “umano”, le era in verità sembrato malsano e insalubre tanto quanto i vecchi manicomi. Inoltre i pazienti le erano sembrati fin dall’inizio stranamente inquietanti, finché non si era resa conto del motivo di questo disagio: erano quasi tutti senza denti, incapacitati ad articolare bene i suoni o a mangiare. Lo stesso Cotton le apparve come un personaggio ambiguo (“è singolarmente peculiare”, annoterà). Ma il vero punto caldo che la Greenacre portò alla luce fu un dubbio scandaloso: la giovane dottoressa avanzò più di una riserva sui metodi statistici impiegati da Cotton per arrivare a quell’85% di successo nelle terapie che il dottore pubblicizzava. I registri erano caotici e imprecisi, con dati che spesso si contraddicevano da soli.

Queste dure critiche al metodo Cotton giunsero fino al Senato del New Jersey, che aprì un’inchiesta, ma il tutto si risolse in una bolla di sapone, anche grazie alle conoscenze altolocate del primario. La Greenacre venne messa a tacere da Adolf Meyer, e i più eminenti scienziati testimoniarono che la clinica di Cotton era la più tecnologicamente avanzata e la “più progredita del mondo nella cura dei folli, e che il nuovo metodo di trattamento per rimozione dell’infezione focale pone l’istituzione in una posizione unica per quanto riguarda gli ospedali per i malati di mente”.

Nel frattempo, Cotton aprì una sua clinica privata per esaudire le richieste dei pazienti più facoltosi, in cui riproponeva i suoi metodi. Metodi, gli va dato atto, in cui probabilmente aveva una fede cieca, se dobbiamo dare credito alla diceria che egli stesso si sia curato da un inizio di depressione facendosi togliere alcuni denti marci.

Nel 1930 Cotton andò in pensione, forse spinto dalla crescente ondata di scetticismo sulle sue pratiche mediche; proprio quando altri studi e altre inchieste stavano venendo alla luce, smontando di fatto tutte le statistiche presentate da Cotton e dai suoi collaboratori, egli, con encomiabile tempismo, morì di infarto fulminante nel 1933. La sua fama era ancora intonsa, ed egli venne elogiato nei necrologi come un pioniere nella battaglia contro le malattie mentali.

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Le parti abbandonate del Trenton State Hospital (le tre foto sono di Scott Haefner (http://scotthaefner.com/)

Per chi fosse interessato, il libro pubblicato da Henry Cotton nel 1921, The Defective Delinquent And Insane: the relation of focal infections to their causation, treatment and prevention è consultabile online a questo indirizzo. Questa pagina (in inglese) contiene informazioni aggiuntive sulla carriera di Cotton.

La sindrome di Cotard

Non c’è volto che non sia sul punto
di cancellarsi come il volto d’un sogno.
(Jorge Louis Borges, L’Aleph, 1949)

Immaginate per un momento un contesto spaventoso: venite coinvolti in un terribile incidente automobilistico, battete la testa e tutto si fa nero. Vi risvegliate in ospedale, e dopo qualche giorno riuscite ad alzarvi e recarvi in bagno da soli. Per la prima volta dopo il vostro blackout potete guardarvi nello specchio. E lì, di fronte a voi, sta una faccia che non riconoscete. Certo, assomiglia a voi, ma non siete voi.
Cosa pensereste? E qualora, rivedendo vostra moglie o vostro marito, i vostri figli e parenti, voi non sentiste assolutamente alcuna emozione, come reagireste? Forse arrivereste alla conclusione che tutto quello che state vivendo è un’illusione: in realtà voi siete morti in quell’incidente, e ora vi trovate in un deprimente aldilà, fatto ad immagine del buon vecchio mondo, ma che non vi può convincere appieno. Dopo un po’ cominciate a sentire il vostro corpo putrefarsi, vi sembra di non avere più gli organi interni, e allora a cosa serve mangiare? A cosa serve fare una qualsiasi delle cose che facevate prima, se sapete intimamente di essere dei morti che camminano?

Non è un romanzo di Philip K. Dick. Lo scenario da incubo appena descritto è quello che potrebbe vivere chi soffre della sindrome di Cotard, e non è nemmeno necessario un trauma cranico perché si manifesti. Nonostante abbia preso il nome dal neurologo francese Jules Cotard, egli non è stato il primo a descrivere la sindrome. Già nel 1788 Charles Bonnet riportò il caso di una donna anziana che rimase paralizzata quando una violenta corrente d’aria le colpì il collo mentre cucinava, ed ella collassò come se avesse avuto un infarto. Una volta ripresasi, la donna chiese alle figlie di essere vestita con il corredo funebre e di essere chiusa in una bara perché, di fatto, era “morta”.


Cotard nel 1880 venne invece a contatto con una donna di mezza età che si lamentava di non avere “né cervello, né nervi, né un petto, né uno stomaco, né gli intestini”. Ai suoi occhi, il suo corpo era in avanzato stadio di decomposizione; per lei non esistevano più né Dio né Satana, e siccome lei stessa non aveva più un’anima, non aveva nemmeno bisogno di mangiare. Questa donna morì di inedia e di fame.

La sindrome di Cotard è un rara affezione mentale che insorge in alcuni casi all’interno di quadri schizofrenici o psicotici, o anche associata all’uso di farmaci antivirali come l’aciclovir (il farmaco di scelta per la cura di herpes e varicella). I neurologi hanno scoperto un’interessante correlazione con la sindrome di Capgras, nella quale il soggetto si convince che i suoi parenti o amici siano in realtà degli impostori “travestiti” come i loro vecchi compagni. La sindrome di Capgras è rivolta verso l’esterno, verso altre persone, mentre la sindrome di Cotard riguarda il modo in cui un individuo vede se stesso; ma l’incapacità di riconoscimento è la stessa.

Studiando i casi di Capgras, alcuni neurologi sono arrivati alla conclusione che questa impossibilità di riconoscere gli astanti sia essenzialmente visiva: un soggetto affetto dalla sindrome riconosce facilmente sua moglie, ad esempio, solo se le parla al telefono – ma appena la vede di persona, si convince immediatamente che quella non è veramente lei. Così la teoria più accreditata è che sia avvenuta una disconnessione fra l’area della corteccia temporale che si occupa del riconoscimento visivo delle facce e le aree che associano le emozioni a quegli stimoli visivi (l’amigdala e altre strutture limbiche). Questo fa sì che, guardando la moglie, il soggetto non provi nessuna di quelle emozioni che ricorda di aver provato in passato, e di conseguenza il cervello raggiunge la conclusione che “poiché guardandola non provo nulla per lei, quella non può essere mia moglie, la donna che amo”.

Nei casi di Cotard, questo tipo di dinamica si ritorce contro l’immagine di sé (che sia in uno specchio, o nella propriocezione mentale interna); il soggetto non si riconosce più, e arriva a pensare di vivere un’illusione, di essere un cadavere ambulante o ancora peggio: alcuni pazienti credono  di aggirarsi in un mondo in cui tutto è morto, alberi compresi; altri sono convinti di essere all’inferno.


La cura farmacologica per la sindrome di Cotard include normalmente antidepressivi e antipsicotici; anche se, vista la scarsa conoscenza che abbiamo di questi rari fenomeni, si tratta sempre di cure sintomatiche.

Le psicosi di derealizzazione e le sindromi come quella di Cotard sono inquietanti non soltanto perché mostrano quanto poco sappiamo della nostra mente: ci ricordano soprattutto che la realtà è quello che crediamo che sia, perfino contro ogni logica o indizio razionale.

Sul tema raccomando il meraviglioso libro L’uomo che credeva di essere morto del celebre neuroscienziato Vilayanur S. Ramachandran.